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健康状况信息登记表
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表三：
XX县师生健康状况信息登记表
2021 年2 月 14 日
姓名：
性别： □男 □女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
在XX县居住（暂住）地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
1.寒假期间是否离开XX县： □是 □否
（若选“否”直接跳转至第2点）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
□飞机（班次 ）
□火车（车次 ）
□汽车（发车时间 ）
□自驾
□其它
返程是否经过黑XX、辽宁、XX等中高风险地区。
□是，具体地点为：
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
签名：
注：境外仍全部为高风险地区。
2.“旅居/途径外地”指的是除某地和辽宁以外的其他地区。
3.此表应于 月 日前发给全体学生填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察14天，无异常情况，凭相关证明材料方可返校。
14天体温监测登记表
15 日
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17 日
18 日
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21 日
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