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健康状况信息登记表

2020年 6 月 29 日

姓名

胡子妤

身份证/护照号

******22

联系方式

***



在沪居住（暂住）地址

XX区鲁某某168弄9号802



是否自XX省出发（□是(否）

如是，填写离开日期：

□**_*_____________

□**_*___________ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 459

母亲：潘某某***



体温

36.8







目前健康状况：

□咳嗽 □咳痰 □流涕 □咽痛 □胸痛胸闷 □其他________

(无上述异常症状



本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人：__潘某某____ 填报日期：___2020.06.29_____

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