附件4.健康状况承诺书、健康状况信息登记表（学生）

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成都银杏酒店***学生健康状况承诺书

班级姓名性别年龄

近14天居住地址

1.身体状况：健康有其他疾病

2.近14天是否有发热、咳嗽等症状：是否

是否就医：是否 ;

是否痊愈：是否 ;具体情况：

3.近14天是否曾前往疫情高、中风险地区：是否

具体地区或国家：

4.近14天是否接触过疫情高、中风险地区及境外人员，或新冠肺炎确诊、疑似人员：是否

具体情况：

5.近14天是否曾前往市域外其他地区或国家：是否

具体地区或国家：

6.其他状况：内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。流鼻涕

⑧呼吸困难

⑨乏力

⑩无上述症状

返校前14天内接触过具有上述症状的人员（是打√、否打×）

返校前14天内是否有疫情高、中风险地区或国家旅居史（是打√、否打×）

返校前14天内是否接触疫情高、中风险地区及境外人员或新冠肺炎确诊、疑似人员（是打√、否打×）

处置情况：

①居家隔离

②医学隔离

③住院治疗

（以上均无，打“/”）

本人现在何地（XX省XX市XX县或区）

监护人签字

填表说明：

1、所有学生每人一表；请本着认真负责的态度，如实填写。

2、项目1填序号；项目2、3、4：“是”打√,“否”打X。

3、健康状况信息登记表连续登记时间为返校日前连续14天，否则视为无效。

4、持健康状况信息登记表且符合健康要求方可返校。

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