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培训机构员工健康状况信息登记表
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培训机构员工健康状况信息登记表
年 月 日
姓名：
性别： (男 (女
年龄：
培训机构名称：
国籍：
身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址：
户籍地址：
固定电话：
手机：
寒假、春节期间是否离沪：(是 (否
（若选“否”跳转至体温）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
(飞机（班次）
(火车（车次）
(汽车（发车时间）
(自驾
(其它
返程是否经过湖北等重点地区：
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）
□居住/途径外地（除XX省）（日期： ），或赴外地（除XX省）旅游（日期： ）
□其他特别情况 （日期： ）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人：_______________
填报日期：______________
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