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学生健康卡表格模板
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学生健康卡
姓名
性别
年级
班级
家庭详细住址
本人健康状况
家庭成员健康状况
假期是否到过湖北
离开湖北的日期（没去过不用填）
假期是否接触过确诊或疑似人员：
接触日期（没有接触过的不用填）
序号
日期
学生体温监测
家人身体
状况
学生当天
行踪去向
接触的外来人员
上午
下午
1
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学生签字承诺上述内容属实：
家长签名：
联系电话：
填写说明： 1.此表可打印复印后手工填写，或填写后打印，也可以按格式自绘表格填写【统一用A4纸】。 2.此表需如实记录开学前至少14天记录。 3.体温测试要真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。 4.“行踪去向”填写学生当天外出到过的地方，没外出就填写“居家”。 5.“接触的外来人员”填写外出时密切接触过的所有人，没外出就填写“无”。
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