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*_**表

一、个人信息

姓名： 本人手机号码：__________监护人手机号码：____________

身份证号：

身份：学生

学校： 年级： 班级：

XX住址：

二、流行病学史

返回学校前14天，您是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，请说明填写详细地址：

三、返回学校前14天家人/同住人员健康状况

家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者

有口 无口

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况

申报人签名： 年 月 日

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