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《学生健康状况信息登记表》
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学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：?男 ?女
出生年月：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
在津居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离津：?是 ?否 若选“否”转至体温
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式： ?飞机（班次 ） ?火车（车次 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）
?近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
?近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
?居住/途径外地（除湖北省）（日期： ），或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）
?其他特别情况（日期： ）
?无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字 （日期）：
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