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居家隔离情况登记表

学校：

姓名

类别

性别

年龄

康复情况

联系方式

报备街道





（学生/教师）









社区



















目前身体状况（有无症

抵蓉时间：2020 年

月

日

隔离天数

家长/教师



状、每天体温数等）









本人签字





隔离日期：2020 年

月

日

第 1 天







隔离日期：2020 年

月

日

第 2 天







隔离日期：2020 年

月

日

第 3 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日期：2020 年

月

日

第 12 天







隔离日期：2020 年

月

日

第 13 天







隔离日期：2020 年

月

日

第 14 天







备注：

1．居家隔离要求请参见国家卫健委“居家隔离防控指南”。

2．如有身体不适或发热等异常情况，请及时前往医院就医，并告知学校及所在 社区相关情况。

3．请各学校严格落实专人专班追踪日报制度，做好每日摸排跟踪情况统计表填 写工作。

4．为保障全体师生的学习环境，隔离人员（隔离期满后）入校前将此表（签字） 交至学校，作为入校凭证。

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