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春季主体班学员健康申报表
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2021年春季主体班学员健康申报表
姓 名
性 别
手 机
工作单位
职务
身份证号
赣通码
状态
绿码；红码
参训班次
黄某某；未申领
近14天内本人及共同居住的家属是否有境外或国内高、中疫情风险地区旅居史，或在其他有病例报告社区的居住史？
是
否
近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者，与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具等近距离接触？
是
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 做好核酸和血清检测）
核酸、血清检测结果情况（一直未外出XX省外的无需检测，如有外出请填报检测结果，参会报到时需附上医院检测结果）
自核酸检测日起至开学报到期间，外出XX省要及时报备并填写具体时间和地点
本人承诺以上所填写情况属实，本人愿承担相关法律责任。
签名： 时间： 年 月 日
学员所在单位意见：
(盖章）
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