考生健康申报表
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附件5
考生健康申报表
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1、姓名： 身份证号码：
2、性别： □男 □女
3、报考岗位：
4、近14天内居住地址： ①
②
③
5、目前健康码状态： (绿码 (黄某某 □红码
6、近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状： □是 □否
7、近14天内曾去过医院就诊：
□是（如是，诊断疾病： ） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 返甬人员有过接触史： □是 □否
9.5 香港、澳门旅居史： □是 □否
9.6 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、无症状感染者）有过接触史： □是 □否
9.7 最近是否做过核酸检测 □是 □否
如做过检测，结果为： □阴性 □阳性
既往新冠肺炎确诊病例、无症状感染者 □是 □否
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手机号： 申报人（签字）：
申报日期：2020年 月 日
注：1.国内高、中风险地区实行动态调整，具体以国家卫生健康委发布通知为准；2.申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。
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