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学院学生健康卡
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西南交通大学***学生健康卡
班级
姓名
性别
籍贯
返校前居住地址
现居住地址
自己14天内是否有过病例接触史
是（ ） 否（ ）
若是，请填写具体情况
时间： 地点： 情况：
自己14天内是否接触过疫情高危人员（湖北、XX及与确诊病例接触人员等）
是（ ） 否（ ）
若是，请填写具体情况
时间： 地点： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 中的其中一个画“√”）
联系电话：_______________________________
学生 签字：
法定监护 人签字：
社区（村） 审核签字 （盖章）：
时间：2020年 月 日
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