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职高新学年开学初健康申报表

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XX区XX职高新学年开学初健康申报表

1.姓名: 高某某 班级:19级数控(1) 2.性别 男 女√

3.类别:√学生 口教师 口食堂工作人员 口其他工作人员

4.近14天内居住地址: ①**_*XX县 ②

③ ④

5.目前健 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 8.4某地XX旅居史: 口是 √否

8.5境外旅居史: □是 √否

8.6与境外返甬人员有过接触史: □是√否

8.7与新冠肺炎相关人员(确诊病例、疑似病例、密切接触者)接触史: 口是 √否

手机号:*** 申报人(签字):高某某

申报日期:2020年 8 月 19日

(注:申报人员请如实填报以上内容,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究责任)

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-02-22 22:09:10
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