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XX市学生个人健康信息表

亲爱的同学：

您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在报到当天交班主任。

1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？ □是 □否

2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者？ □是 □否

3.14天内有无XX旅居史： □有 □无

4 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 温































特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。

我已知晓并确认上述内容！

班级 学生姓名 身份证号（或ID号）：

学生家长签字：

年 月 日

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