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XX省复学复工人员健康申报表

申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）



姓名： 性别： □男 □女 出生日期：□□□□□□□□

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

手机号码：□□□□□□□□□□□

过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写）

户籍地址：

居住证地址（如有）：

□ 出行到省内 □ 出行到省外

目的地： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （村）报告：□是 □否

（9）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动： □是 □否

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。

申报人（签字）： 2020年 月 日



社区疫情防控小组填写以下内容



（10）体温（ ℃），体温是否正常：□是 □否

（11）申报人是否连续14天居住在该社区（村）： □是 □否

（12）申报人当前是否属于隔离观察人员：□是 □否

（13）申报人是否适宜出行： □是 □否

经办人签字： 2020 年 月 日

社区（村）名称（盖章）：



（此表由社区防控小组留存至疫情解除后30天）

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