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中心小学新冠肺炎防控学生健康卡
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***小学新冠肺炎防控学生健康卡
学生姓名
性别
所在班级
班主任
学生身份证号码
监护人联系电话
家庭住址
所辖街道社区
孔某某
女
三年5班
张某某
******29
***
龙泽花园14-2-102
小屯村
本人及同住家庭成员情况统计
称呼
姓名
联系电话
是否离市外出
外出城市及返回时间
是否与确诊或疑似病例有过接触
是否与疫区人员有接触
是否曾隔离及隔离起始日期
其他需报备情况说明
本人
孔某某
无
否
无
无
无
无
无
父亲
孔某某
***
否
无
无
无
无
无
母亲
佟某某
***
否
无
无
无
无
无
其他同住家庭成员
无
无
无
无
无
无
无
无
无
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 月22日
3月23日
3月24日
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
3月30日
3月31日
体温
健康状况
处置方式
填表说明：1.一生一档，确保信息准确清晰，无漏报瞒报现象。2. 自检、健康情况统计自3月4日起每日统计至开学换健康卡截止。3.此学生健康卡为学生返校凭证，因防控工作需要，学生居家期间可自行绘制表格或存留电子档案，开学后统一收交，开学后学校将发放统一印制表格，存留归档，不得强制安排学生及家长打印此表。4.无填写内容应某某“无”，此表无空白项。
班主任确认签字： 家长确认签字： 日期：
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