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附件5

XX市中小学校（中职、技校、幼儿园）教职员工和学生健康信息申报卡

基本信息：

姓名： 性别： 年龄： 岁

学校：*** 部门/班级： 家庭住址：

联系电话：

健康情况

序号

指标

具体情况



1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。

是□ 否□



2

申报人近14天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□



3

申 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 控重点地区（含境内外），未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□



申报说明

1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。

2. 本卡由学校在开学前发放给全体教职员工和学生填写（建议电子形式），开学前两天由学校回收，并确定返校名单。

3. 不符合返校要求的，由班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人：

申报人监护人：

日期： 年 月 日

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中小学校（中职、技校、幼儿园）教职员工和学生健康信息申报卡由用户“jokesn”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2020-05-28 15:01:26