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学校返岗人员及学生健康申报卡
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附件1：
学校返岗人员及学生健康申报卡（正面）
工作单位
姓 名
性别
身份证号码
出生日期
联系电话
现住址
所在管居委会
家人及同住人员健康状况
(开学前 14 天)
姓名
性别
与本人关系
发热、干咳等
诊治情况
是（ ）
否（ ）
是（ ）
否（ ）
是（ ）
否（ ）
是（ ）
否（ ）
是（ ）
否（ ）
流行病学史调查
（开学前 14 天）
是否有过到疫情中、高风险地区的旅行史或居住史？
是（ ）
否（ ）
是否接触过新 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 签名： 年 月 日
学校返岗人员及学生健康申报卡（背面）
日期
体温测量记录
咳嗽
其他不适（请说明）
家人健康状况是否出现异常
上午
下午
有
无
每人一档，学校存档备查
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