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盐城市中小学（幼儿园）学生健康卡
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盐城市中小学（幼儿园）学生健康卡
学校： 学号：
姓名
年级、班级
家长
（监护人）
联系电话
当前住址
健康情况
学生本人
当日在家自测体温
℃
当日身体状况
健康□
发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□
其他可疑症状□
家长及家庭成员当日身体状况
健康□
发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□
其他可疑症状□
本人承诺：以 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 生本人
当日在家自测体温
℃
当日身体状况
健康□
发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□
其他可疑症状□
家长及家庭成员当日身体状况
健康□
发热□ 咳嗽□ 乏力□ 呕吐□ 呼吸困难□
其他可疑症状□
本人承诺：以上填报事项真实准确，如有隐瞒或错报、漏报，愿承担相应法律责任。
家长（监护人）签名：
2020年 月 日
注意事项：本卡自开学之日起每日由家长（监护人）填写并签名承诺，交学校集中留存。
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