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培训机构学生健康联系卡
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培训机构学生健康联系卡
学生姓名_张某某__
班级_语文五（2）班
就读学校：__XX金桥双语实验学校 __
__五_年级__5_班
家庭地址
**_****20-1802
联系方式
家长电话号码：*** 学生电话号码：
寒假期间外出 情况
**_*
2月1日回锡 （何时去过某省某市；何时返回 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 人员接触，是否外出及健康相关情况
否 （有或者无）
如果有，是否向有关 部门报备
（是或否）
健康 状况
健康 （目前健康状况及近期是否发烧或身体异常）
本人承诺
本人承诺以上情况填写属实 (本人承诺以上情况填写属实)
学生签字：__张某某____ 家长签字:__许某某___
样表2
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