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学生健康情况登记卡
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学校:马边民建小学班级：姓名：性别：年龄：
现居住地址：原籍省市：寒假所到地：
时间
选填序号（可多选）
选填序号（可多选）
选填序号
选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址
选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息
监护人签字
今天你是否有以下症状：
①发热（≥37.3℃）
②干咳
③乏力（精神差）
④鼻塞
⑤流鼻涕
⑥腹泻
⑦呼吸困难
⑧无上述症状
今天与你共同生活的家人是否有以下症状：
①发热（≥37.3℃）
②干咳
③乏力（精神差）
④鼻塞
⑤流鼻涕
⑥腹泻
⑦呼吸困难
⑧无上述症状
你今天的活动情况：
①居家
②外出
③住院治疗
④与家庭成员一起被医学隔离
⑤其他
寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否）
寒假期间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
填表说明：全校学生全部登记，一人一卡。从本日起至正式开学必须连续填入，监护人亲笔签字确认，否则视为无效，持此表且符合健康要求方可进入校。
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