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大学学生14天健康登记表
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XX医科大学学生14天健康登记表
姓名
性别
班级
学号
常住地址
电话
本人
健康□ 确诊□ 密切接触者□ 无症状感染者□
疑似□ 不明原因发热人员□ 境外出入人员□
共同居住家人
健康□ 确诊□ 密切接触者□ 无症状感染者□
疑似□ 不明原因发热人员□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
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其他需要说明的情况：
请自觉履行疫情防控责任和义务，保证以上填报信息真实、客观、有效。
本人签字： 日期：
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