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学生健康状况假期行踪登记表
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学生健康状况、假期行踪
登 记 表
填报时间：2022年2月 日
姓 名
性别
班级
家庭住址
家长联系方式
假期行踪
（何时去何地）
开学前
14天健康状况（体温、症状等情况）
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 接触的人员情况
姓名
与本人关系
是否前往中高风险地区及接触史
健康状况
手机
家庭住址
学生承诺以上情况
属实并签字
家长承诺以上情况属实并签字
班主任
审核并签字
主管领导审核
注：以年级为单位存档。
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