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附件2:参训人员健康状况信息登记表(健康承诺书)

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附件2

参训人员健康状况信息登记表(健康承诺书)

姓名:

性别:

出生年月:



民族:

身份证号:



核酸检测结果:



核酸检测时间:



从填报之日起计算,是否有过以下情况(有的打“√”,无则打“×”):

1. 近 14 天内是否从境外回国( )

2. 近 14 天内有无国内中高风险地区,或其他有病例报告社区旅行史或居住史( )。如有 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 接触( )



目前健康状况(有则打“√”,无则打“×”,可多选):

发热( ) 咳嗽( ) 流涕( ) 咽痛( ) 咳痰( )

气促( ) 乏力( ) 无上述异常症状( )



本人承诺以上提供的资料真实准确,如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人(承诺人)签名:

填报日期: 年 月 日

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-08-24 06:58:27
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