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个人14天健康登记表

姓 名



性别



学 号



联系方式





校 区



学院



专业班级



宿 舍

#



现居住地详细地址



紧急联系人姓名及联系方式





来 校 方 式

□公共交通 □私家车



交通方式

车次/航班

车厢/座位

出发地

出发时间

目的地













































身体健康状况共同居住家庭成员

称谓

姓名

身体健康状况（发热、咳嗽、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 的学生暂不返校。

3.本人或者共同居住的家庭成员现在为确诊病例、无症状感染者、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者、次密切接触者的，暂不返校。

4.有发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状的学生暂不返校。

5.在国（境）外的学生暂不返校。



个人承诺

本人承诺上述填报内容真实，没有瞒报、谎报、漏报本人及家人旅居史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息，符合返校条件，并为此负责。 本人手写签字： 年 月 日





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个人14天健康登记表由用户“audi1944”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-08-05 06:00:56