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1_附件1.学生及其共同居住家属健康状况及外出登记表
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学生及其共同居住家属健康状况及外出行程登记表
学生基本情况
姓名
贾某某
性别
女
班级
大二班
家长姓名
贾某某
家庭住址
XX市吉祥诚信商业街御笔华府小区
联系电话
***
10月1日以来家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
否
学生及其共同居住家属每日健康监测及外出情况
日期
健康
状况
外出情况
是否与确诊病例行动轨迹有交集
10月1日
良好
无
否
10月2日
良好
无
否
10月3日
良好
无
否
10月4日
良好
无
否
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10月19日
良好
无
否
承诺书
承诺：真实准确填写以上信息，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。
学生：（签字） 家长/监护人：贾某某
2021年 10 月 20 日
备注：学生及其共同居住家属有出省情况的在外出情况栏填写具体外出时间、地点、返回时间、交通工具等；与确诊病例行动轨迹有交集的填写具体交集地点、时间等详细信息。
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