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XX市教育体育系统教职工、学生健康

登 记 卡

单位：***学 填报时间：2020.2.27之后

姓 名



性别



班级\科室





家庭住址



手机





假期行踪

（何时去何地）





开学前

两周身体状况（体温、症状等情况）

日期

健康状况

日期

健康状况

日期

健康状况





2.27



2.28



2.29

正常





日期

健康状况

日期

健康状况

日期

健康状况





3.01



3 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日期

健康状况

日期

健康状况





3.16



3.17



3.18





如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况



所接触的人员情况

姓名

与本人关系

是否往返XX及接触史

健康状况

手机

家庭住址



































































家长签字



手机





班主任

审核



主管领导

审核





注：各单位教职工、学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该职工、学生方可入校。

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