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师生返校健康信息登记表

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师生返校健康状况信息登记表



姓名



性别



学校



班级





国籍



居住地址



联系电话





返校前14天体温

第1天:

第2天:

第3天:

第4天:

第5天:

第6天:

第7天:





第8天:

第9天:

第10天:

第11天:

第12天:

第13天:

第14天:



返校前14天其他情况(在□内打√,具体情况横线填写)

□本人或共同居住家庭成员居住/途径(风险地区) 等地(日期 ),或赴(风险地区) 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 

□无上述情形



返校当天情况

本人返校当天体温( )或有以下情况(单选或多选):□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻



承诺:本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人(签字)



核验学校: 核验人: 核验日期:

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-08-27 07:22:21
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