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秋季开学前14天学生健康状况登记表
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2021年秋季开学前14天学生健康状况登记表
学生 基本 信息
学生姓名
班级
年龄
性别
期间家庭成员是否被隔离医 学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
暑假期间行程说明
每日 健康 信息
日期
（月）
早晨
体温情况
中午
体温情况
晚上
体温情况
是否有发热、咳嗽等症状（如
有请填写采取的处理措施）
日
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2021年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否 与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以 及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；3. 家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责， 如因信息不实引起疫情传播和 扩散，要担由此带来的全部法律责任。（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好 评与关注）
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