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学院学生健康状况信息登记表
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湖北职业***毕业生健康信息登记表
***： 填表时间： 年 月 日
姓名
性别
班级
学号
当前
住地
手机
号码
家庭联系人姓名、手机号：
本人及家庭成员健康状况
本人是否为新冠肺炎确诊者、疑似者、密切接触者、无症状感染者
本人在填表前14天内有无发热、咳嗽、乏力、腹泻、结膜充血 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
回家
月 日 时
月 日 时
月 日 时
月 日 时
学生承诺：以上填写内容均属实。若有不实，后果由本人承担。
学生签名： 家长签名：
辅导员审核意见（是否同意返校）
签名：
***意见：
签名：
注：此表由学生填写后拍照发给辅导员，辅导员负责打印、存档。
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