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幼儿家长新冠肺炎疫情防控进园前14天

健康状况登记表（此表学校留存）

幼儿家长基本信息

姓名

班级

年龄

性别

返校前家庭成员是否被隔离医院观察/是否确诊/是否疑似



















联系电话

现家庭详细住址（乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号）

所在小区（社区、街道、村是否有确诊病例）













幼儿家长返校前14天每天健康信息

日期

体温情况（℃）

接触对象情况

外出情况

是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）





































 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2021年 月 日



填写说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；

2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北）或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；

3.外出情况填写：每天具体区县位置。如在碧江区未离开的，填未离开碧江区；如离开碧江到玉屏的，填自驾或坐中巴去玉屏。

4.幼儿家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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学生疫情防控14天健康状况登记表由用户“yanglibaoqi”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-03-04 12:09:56