中学学生健康状况调查表（模板）
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伍蒋惠芳中学学生身体健康状况调查表
尊敬的家长，您好：
为了让您的子女健康成长，我们需要了解您孩子的身体健康状况。请您在百忙中抽出时间填好这份调查表，并交给您的孩子带回学校，以便建康档案。谢谢您的合作！
学
生
基
本
资
料
班级 姓名 性别 民族
出生年月日 年 月 日
身分证号码：
籍贯： 省 市 区
通讯地址：
家庭电话：
父亲姓名： 手机号码：
母亲姓名： 手机号码：
其他联络人： 联系电话：
家长是否与学生同住一处：同住 不同住
学
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年 月 日
□仍治疗中
□已痊愈
□残疾者请注明部位及级别：
其它
在校预防接种：
□愿意注射
□不愿意注射---请注明原因：
突发性重伤疾病处理方式：请在“□”内打√
□请家长到校处理。
□先送往附近医院再通知家长处理。
□立刻送往的医院：□顺德区人民医院 □杏坛医院 □门诊医院 □其它
三、健康方面需要学校协助事项：
学生家长签名： 学生签名：
注：此表由学生及学生家长一起如实填写，并直接交班主任、学校有责任将健康信息保密。
***学2020.8.31
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