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学生及教职工外出行程及健康状况登记卡(1)
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XX市 （区/县） 学校（园）学生及教职工外出行程及健康状况登记卡
姓 名
性别
班级
家长姓名
年龄
联系电话
暑假期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
日 期
8月1日
8月2日
8月3日
8月4日
8月5日
8月6日
8月7日
8月8日
8月9日
8月10日
8月11日
8月12日
8月13日
8月14日
8月15日
外出情况
（具体到省、市）
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是否有发热、
咳嗽等症状
承诺书
本人（监护人）承诺以上信息内容真实有效，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。
本人签字： 监护人签字： 2021年8月 日
备注：8月1日—15日填写暑期外出行程，外出范围为XX市以外，具体到省、市；8月16日—30日填写暑期外出行程和健康监测。
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