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XX***2020级学生个人健康登记卡

院系、专业

姓名

性别

联系方式

是否居家















现详细生活居住地（学生及家庭成员）

核酸检测次数及结果

外出返回XX市居住地时间及交通方式；未离烟填“无”











学生及家庭成员是否为密切接触者、此密切接触者(自8月16日起)

是□ 否□



学生及家庭成员是否为14天内有疫情中高风险等级地区（含境外）旅居史或接触史者(自8月16日起)

是□ 否□



学生及家庭成员近期是否有发烧、咳嗽等可疑症状且未痊愈(自8月16日起)

是□ 否□



21天内所居住社区（村居）有无发生疫情(自8月16日起)

是□ 否□



如有上述任何一项为“是” 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。







是□ 否□



8月25日











是□ 否□



8月26日











是□ 否□



8月27日











是□ 否□



8月28日











是□ 否□



8月29日











是□ 否□



































备注：

请2020级学生及家庭成员提前14天进行自我健康监测，开学前按要求上交本表。

本人承诺对以上信息的真实性、准确性负责。

承诺人(学生)： 日期：2021年 月 日

(家长):





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XX***级学生个人健康登记卡1由用户“老冯SKY”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-08-30 06:40:23