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健康管理信息采集表
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附件2
考生健康管理信息采集表
情 形
姓 名
健康排查（流行病学史筛查）
21天内国内
中、高风险等疫
情重点地区旅居地（县（市、区））
28天内境外旅居地
（国家地
区）
居住社区
21天内
发生疫情
①是
②否
属于下列哪种情形
①确诊病例
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
是否解除医
学隔离观察
①是
②否
③不属于
核酸检测
①阳性
②阴性
③不需要
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7
8
9
10
11
12
13
14
考试当天
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字：
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