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幼儿园学生健康承诺表
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***学生健康承诺表
姓 名
性别
年龄
班级
联系方式
家庭住址
9月7日至今是否外出许昌地区以外（如有写出详情）
日期
体温（单位：℃）
有无发热、咳嗽、呼吸困难等症状
是否外出许昌地区以外、写出具体地址、何时返回
一起生活人员症状
（外地返回必须隔离人员）是否在家隔离
上午
下午
9.7
9.8
9.9 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 1
须隔离人员是否在家隔离满14天
亲属中有无疑似、确诊病例或疫区返回成员
现居住村组（小区）有无疑似、确诊病例或疫区返回人员
填写说明：①“是否外出”一栏，如没有到许某某（含四县两区）外的地方，填写无；如出许昌地区，填写具体地址；②“一起生活人员症状”一栏，指假期中与你一起居住的人的症状，无症状填“正常”，有发热、咳嗽、呼吸困难症状的据实填写；③该表格打印后，统一如实填写，不得瞒报。如有发现追
究相关责任。
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