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学校教职员工健康申报表（.08）
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学校教职员工和学生健康申报表
一、基本情况
姓名：
性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日
身份证号：
现住址： 省 市 区 街道
小区（路） （具体门牌号）
所在学校：
联系电话：
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 □否
如是，请提供诊治医院康复证明 □有 □否
本人及家庭是否曾被要求 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 哪些地区：
3．曾接触过来自疫情中高风险地区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ □是 □否
4．周围人群中有人出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？ □是 □否
5．家人/同住人员有无发热、干咳等症状 □有 □无
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：
申报人签名：
日期：2021年8月 日
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