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校外培训机构师生健康申报表

培训机构名称



 地址





姓名



性别



民族



出生年月





身份证号



联系电话





一直在XX省范围内

本人目前健康状况 ,健康码是 码。截至今天的前14天内，本人或本人父母或法定监护人 （有/没有）从中高风险地区回来的，或者与中高风险地区回来的人 （有/没有）过接触。本人或本人父母或法定监护人或接触的从中高风险地区回来的人从 （地区）回来的，途径或停留了

（地区）。



曾经在 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 人郑重承诺：

1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；

2.严格遵守*_**市政府关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；

3.在校期间积极配合培训机构体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向培训教师报告；

5.服从培训机构、班级安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证教室等公共区域卫生状况良好；

本人或学生（监护人）承诺以上情况属实，若有不实，我（或学生监护人）愿意承担相应法律责任。

请将上一段文字全文抄写在下框中。





教职工签名：

承诺学生签名：

承诺学生监护人签名：

2021年 月 日

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