新型冠状病毒感染流行病学史调g示?英文版)
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新型冠状病毒感染流行病学史调g示?/p>
就诊日期date: 姓名name： 国籍nationality：
护照（身份证）号码Passport (ID card) No：
联系电话Contact number：
现住址Current address：
1、您是否有发热（一周内）？Do you have fever (within one week)？
□体温正常 Normal body temperature
□发热（＞37.3°C）（请填写体温）Fever（＞37.3°C）(please fill in the temperature)：
2、您于就诊患者 14 天内有到过以下地方吗？ Have you visited the following places within 14 days?
□都没有 None
□湖北或武汉 Hubei or Wuhan
□其他明确的新冠肺炎疫区 Other novel coronavirus pneumonia areas
3、您于 14 天内接触过来自*_**，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗？ Have you contacted any fever or respirat 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 piratory symptoms such as cough and shortness of breath?
□没有 no □有 yes
7、您于 14 天内是否有境外居住史、旅游史，或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者？ Do you have any overseas living history, tourism history, or contact with fever or respiratory symptoms returned from overseas within 14 days?
□没有 no
□有（请填写境外国家或地区）yes(Please fill in the overseas country or region)
□我保证以上填写内容属实（如有隐瞒，将承担法律责任） I guarantee that the above information is true (if there is any concealment, I will bear legal responsibility)
就诊患者签字Signature of patient：
接诊医生签字Signature of doctor：
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