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教职工健康申报表

一、基本情况

姓名： ；

性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日

身份证号：

现住址：

联系电话：

本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 □否

如是，请提供诊治医院康复证明 □有 □否

本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是 □否

如是，请提供解除隔离观察证明 □有 □否

二、流行病学史

返校前14天，您是否有以下情况（打√表示）

1．是否曾出国或 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：

三、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日开始填写）

日期

体温测量记录

咳嗽

健康码





上午

下午

有

无





4月7日

















4月8日













4月9日













4月10日













4月11日













4月12日

















































































































申报人签名：

日 期： 年 月 日

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