2_浙大附中师生员工健康申报表(1)(1)
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浙大附中师生员工健康申报表
一、基本情况
姓名： 廖某某 ；若为学生，请家长签名 廖某某
班级： 高三11 班 ；联系电话： ***
性别：(男 (女 出生日期： 2002 年 05 月 07 日
身份证号： ******21
现住址： 浙江 省 XX 市 XX 县（区） 闲林 乡(镇、街道) 蒙卡岸公寓 村（小区）
11幢3单元801室 号
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 (否
如是，请提供诊治医院康复证明 □有 □否
本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察） □是 (否
如是，请提供解除隔离观察证明 □有 □否
二、流行病学史
返校前14天，您是否有以下情况（打√表示）
1．是否曾出国或出境？ □是 (否
如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：
2．到过XX省 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 36.6
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申报人签名： 廖某某
申 报 日 期： 2020 年 4月 12 日
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