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幼儿园幼儿返校健康卡(1)
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***幼儿返校健康卡
姓名
廖某某
性别
男
身份（教职员工/学生）
学生
籍贯
广东XX
班级
小一班
联系电话
***
现住址
*_**荔德路荔雅苑79号901房
近期是否去过疫情重点地区：否/是（地点： 省 市；去程： 年 月 日；返程： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ）
近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点： 省 市；最后一次接触时间： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
2月18日
2月19日
2月20 日
2月21日
2月22日
月 日
月 日
月 日
月 日
家庭成员身体
健康状况
关系
姓名
联系电话
目前健康状况
有无发热
有无干咳、乏力等
父子
廖某某
***
母子
陈某某
***
本人签名： 学生家长签名：
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