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中学学生健康卡（2.0版）
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XX中学英才学校学生健康卡
2020年 2 月 9 日至 月 日
本人姓名
性别
年龄
所在年级（班级）
电话
其他
家庭住址
本人从2月9日至返本人返校前身体状况
健康（ ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ）
其他情况简要描述：
本人从2月9日至返本人返校前体温状况
二月
9日：
10日：
11日：
12日：
13日：
14日：
15日：
16日：
17日：
18日：
19日：
20日：
21日：
22日：
23日：
24日：
25日：
26日：
2 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 过疫情高发区人员
是（ ） 否（ ）
XXXXX本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
是（ ） 否（ ）
XXXXX是否被当地疾控部门或社区要求隔离
是（ ） 否（ ）
本人签字
若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离
观察条件
已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）
当地社区签字（盖章）：
年 月 日
（标XXXXX号内容填写“否”的学生，本栏不填写、不签章）
备注：1.如实填写健康卡，返校前提交学校审核。
2.健康卡应由本人签字确认。
3.标有XXXXX号内容填“是”的学生，必须经当地社区签字（盖章）审定。
4.本表2月9日起开始填写体温，至正式开学前一天结束。
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