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新冠肺炎防控学生健康卡
学生姓名:
时间
体温是否正常
本人身体健康状况
同居住家庭成员身体健康状况(按家庭成员填写)
本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回(时间 、地点)
本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员(时间、地点)
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例(时间、地点)
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家长签字:
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