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新冠肺炎防控教师健康卡(1)

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新冠肺炎防控学生健康卡

学生姓名:

时间

体温是否正常

本人身体健康状况

同居住家庭成员身体健康状况(按家庭成员填写)

本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回(时间 、地点)

本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员(时间、地点)

本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例(时间、地点)

































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家长签字:

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2020-05-19 20:45:37
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