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学校学生心理健康档案

1．基本情况

姓名



班级



性别



出生年月日





民族



籍贯



血型



健康状况





家庭住址





兴趣与特长



个人病史





2．家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与特长

个性

特点

你对他（她）的喜爱程度

















喜爱

较喜爱

无所谓

不喜爱



父亲























母亲























继父























继母























养父























养母























是否是独生子女

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家庭成员死亡







父母离异







与教师、同学关系紧张







生活条件改变







影响生活的重大挫折







其它





5．困惑与烦恼

人际关系紧张



没有知心朋友



缺乏自信心



缺乏自控能力





备注：“影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”；“困惑于某某”包括如下几点：

1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

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