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新冠肺炎流行病学调查问卷（参考）01
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*_**第四人民医院XX社康
新冠肺炎流行病学调查问卷
患者姓名： 性别：□男 □女 □患者 □陪同家人
联系电话：
诊疗卡号/身份证号码:
一、您 21 天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在□内打“√”）
□是 ：体温： ℃
□否
二、近 21 天内是否去过*国外、境外以及 国内中 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 地区来本市？
□一直在本市
□国内： 省 市 区
□香港 □澳门 □台湾
□ 境外：（填写国家或地区）
本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。
患者/填表人签名：
日期：2021 年 月 日
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