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中山火炬开发区医院

新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷

流行病学史调查情况

有（打√），无（打×）



是否有发热（一周内≥37.3℃）





就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状





就诊患者14天内是否有接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）





就诊患者14天内是否有小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）出现2例及以上发热 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （身份证）号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

就诊患者现住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿就诊患者联系电话＿＿＿＿＿＿

备注：就诊时请出示健康码

预检分诊处人员已询问上述情况，填写完整。

分诊人员签字：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

接诊医生已再次向患者核实上述情况，填写已完整。

接诊医生签字：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷由用户“fscx2007”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-08-24 05:52:50