首页 →文档下载
附件1：新冠肺炎流行病学调查问卷
以下为《附件1：新冠肺炎流行病学调查问卷》的无排版文字预览，完整内容请下载
新冠肺炎流行病学调查问卷
体检人姓名： 联系电话：
身份证号码:
一、您14天内是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状？（请在□内打“√”）
□是：体温： ℃ □否：体温： ℃
二、近14天内是否到过境外、以及境内中高风险地区*，或有病例报告的社区？
□否 □是：具体：
近14天内是否接触过来自境外以及境内以及境内中高风险地区*的发热和 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 湾
□境外：（填写国家或地区）
本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。
患者/填表人签名： 日期：2021年 月 日 时 分
分割线以下患者不用填写
本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及症状。
接诊医生签名：
注意事项：
1.请如实填写此表，就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生。
2.此表存档时间为1个月。
3.“*”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。
[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。
- 新型冠状病毒感染流行病学史调g示?英文版)
- 公务员面试体检健康承诺书
- 广西居民健康申报表
- 卫生院新冠肺炎流行病学史问卷
- 学生个人健康登记表和健康登记承诺书
- 幼儿园秋季疫情防控应急预案
- 新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷
- 一级建造师《工程经济》总结归纳
- 新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷
- 幼儿园秋季开学防疫告家长书
- 个人健康申报承诺书
- 新冠肺炎流行病学调查问卷
- 新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷
- 新冠肺炎流行病学调查问卷(1)(1)双面版修正版
- 新冠肺炎流行病学调查问卷。.5.20
- 关于有序做好疫情防控有关工作的通知
- 首诊发热患者转运明白卡
- 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）
- 幼儿园师德师风家长调查问卷总结分析
- 秋学期教职工返校健康情况登记表
以上为《附件1：新冠肺炎流行病学调查问卷》的无排版文字预览，完整内容请下载
附件1：新冠肺炎流行病学调查问卷由用户“ysr522”分享发布，转载请注明出处XXXXX相关资讯
- 新型冠状病毒感染流行病学史调g示?英文版)
- 公务员面试体检健康承诺书
- 广西居民健康申报表
- 卫生院新冠肺炎流行病学史问卷
- 学生个人健康登记表和健康登记承诺书
- 幼儿园秋季疫情防控应急预案
- 新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷
- 一级建造师《工程经济》总结归纳
- 新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷
- 幼儿园秋季开学防疫告家长书
- 个人健康申报承诺书
- 新冠肺炎流行病学调查问卷
- 新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷
- 新冠肺炎流行病学调查问卷(1)(1)双面版修正版
- 新冠肺炎流行病学调查问卷。.5.20
- 关于有序做好疫情防控有关工作的通知
- 首诊发热患者转运明白卡
- 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）
- 幼儿园师德师风家长调查问卷总结分析
- 秋学期教职工返校健康情况登记表
XXXXX猜你喜欢
© 2014 {$sysname}