（最新）新冠肺炎流行学调查问卷(1)
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新冠肺炎流行学调查问卷
姓名： 联系电话：
身份证号码： 体温：
一、您14天内是否有发热、干咳、乏力、（嗅）味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状? (请在囗内打“√”)
否囗 是囗: 体温: ℃
二、近14天内是否到过境外、境内中高风险地区★,或有病例报告的社区?
否囗 是囗：具体 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 区
境外囗: 囗澳门 囗香港 囗台湾
囗其他 (填写国家或地区)
本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。
填表人签名 日期: 2021年 月 日
注意事项:
1.请如实填写此问卷。
2.“★”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。
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