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开学前14天行动轨迹情况申报书

请家长如实填报以下内容，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。



●学生姓名： ? ? 性别： □男? □女　　　　　班级：　　　年　　　班

●身份证号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●家长家长姓名：　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　

●过去14天内实际居住地址（如有多处，据实填写）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



如学生在暑假期间出行离开XX市,请填写右侧信息

□ 出行到省内　　? ? ? ?□ 出行到省外

目的地：? ? ? ? ? ?省? ? 　? ? ? 市? ? ? ? ?县（市 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者：□是? □否

　　(3) 14天内，是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是? □否

　　(4) 14天内，是否到过XX以外地区：□是? □否

　　(5) 14天内，是否疫情高发地中高风险地区人员有接触史：□是? □否

　　(6) 14天内，是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是? □否

　　(7)外出抵达目的地后，向居住地或单位所在地社区（村）报告（没外出的不填）：□是? □否

　　(8)是否参与聚餐、聚会等聚集性活动：□是? □否

　　(9) 14天内，是否属于隔离观察人员：□是? □否

以上内容属实，如隐瞒、虚报，学生及监护人承担一切法律责任或相应后果。

监护人签字确认： ? ? ? ? ? ?

2021年? ? ?月? ? ?日





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