新冠肺炎流行病学调查问卷(1)(1)双面版修正版
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新冠肺炎流行病学调查问卷
患者姓名: 联系电话:
诊疗卡号/身份证号码:
居住地址：
以下内容包括患者本人以及全部陪伴就诊的家属，请如实填写。
一、您14天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状?（请在□内打“√”）
□ 是:体温: ℃ □否 体温: ℃
二、近14天内是否去过国外、香港以及国内中高风险地区,或有病例报
告的社区?
□是 □否
三、近14天内是否接触过来自国外、香港以及国内中高风险地区的发热
或有呼吸道症状的患者?
□是 □否
四、近14天内是否与新冠病毒感染者(核酸检测阳性者有接触?
□是 □否
五、近14天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现2例及以上发热和
或呼吸道症状的病例?
□是 □否
六、您14天内从哪个地区来本市?
□一直在本市
□国内： 省 市 区
□香港 □澳门 □台湾
□境外:(填写国家或地区)
本人保证,以上内容真实无误,如有瞒报,将承担法律责任
患者填表人签名: 日期:2021年 月 日
分割线以下患者不用填写
--------------------------------------------------------------------
本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及症状。
接诊医生签名:
注意事项:
1请如实填写此表,就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生
2.此表存档时间为1个月。
3“*”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。
新冠肺炎流行病学调查问卷
患者姓名: 联系电话:
诊疗卡号/身份证号码:
居住地址：
以下内容包括患者本人以及全部陪伴就诊的家属，请如实填写。
一、您14天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状?（请在□内打“√”）
□ 是:体温: ℃ □否 体温: ℃
二、近14天内是否去过国外、香港以及国内中高风险地区,或有病例报
告的社区?
□是 □否
三、近14天内是否接触过来自国外、香港以及国内中高风险地区的发热
或有呼吸道症状的患者?
□是 □否
四、近14天内是否与新冠病毒感染者(核酸检测阳性者有接触? 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 分割线以下患者不用填写
--------------------------------------------------------------------
本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及症状。
接诊医生签名:
注意事项:
1请如实填写此表,就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生
2.此表存档时间为1个月。
3“*”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。
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